Vigilanza

IL SISTEMA DI FARMACOVIGILANZA – Introduzione

La consapevolezza che i farmaci in commercio non possono essere considerati completamente privi di effetti avversi ha fatto nascere la farmacovigilanza: la scienza che si occupa di tutelare la salute pubblica, monitorando costantemente i medicinali (ma anche i vaccini e i prodotti di origine naturale) che utilizziamo nella pratica clinica quotidiana. Questo articolo si pone come introduzione a questa complessa e affascinante materia, dando alcune definizioni e spunti generali, spiegando da dove è nata la necessità di disporre di un sistema che vigili sull’utilizzo sicuro dei farmaci a livello globale.
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Contenuti

La sorveglianza dei farmaci

Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), con il termine farmacovigilanza[1] si indica l’insieme delle attività atte ad identificare, valutare, comprendere e prevenire gli effetti avversi correlati all’uso di un farmaco. L’obiettivo di questa disciplina è quello di fornire le migliori informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci, assicurando in tal modo che i prodotti disponibili sul mercato presentino un rapporto rischio/beneficio favorevole per la popolazione. La necessità di disporre di un sistema che vigili sulle reazioni avverse[2] si fonda sull’assunto che nessun farmaco può essere considerato completamente sicuro, ma può essere considerato tale solo dopo aver stabilito un certo livello di accettabilità del rischio di comparsa di effetti indesiderati. Il rapporto rischio/beneficio è proprio il criterio che permette di stabilire la relazione tra l’efficacia terapeutica e le reazioni avverse che possono presentarsi in seguito all’assunzione del farmaco stesso.

Che cos’è una reazione avversa?

Come specificato nel Regolamento UE n.1235/2010[3], una reazione avversa è un “effetto nocivo e non voluto conseguente all’uso di un medicinale”. Rientrano, pertanto, in tale definizione sia le reazioni che si manifestano in seguito ad un utilizzo corretto del farmaco, sia tutte quelle manifestazioni che si sviluppano in seguito ad usi non corretti, ad esempio per dose (sovradosaggio) o per indicazione (errore terapeutico).

Perché la reazione avversa è diversa dall’effetto collaterale[4]?

Gli effetti collaterali sono definiti come “qualsiasi evento non intenzionale indotto da un farmaco che insorga alle dosi normalmente impiegate nell’uomo” – sono, quindi, esclusi gli usi non corretti – “e che sia correlato al suo meccanismo d’azione”. Si tratta, dunque, di una definizione più restrittiva, che presuppone un livello di conoscenza del prodotto e delle sue proprietà farmacologiche. Per fare un esempio, si consideri la sonnolenza indotta dagli antistaminici: sappiamo che questa classe di farmaci deve la sua azione antiallergica all’inibizione dei recettori H1 (con conseguente inibizione del rilascio di istamina), che sono, però, implicati anche nella regolazione del ritmo sonno-veglia. Il risultato di questo meccanismo d’azione indurrà, quindi, da un lato l’effetto desiderato, dall’altro l’effetto collaterale: sonnolenza. Si tratta, dunque, di reazioni preventivate, in quanto inscindibili dall’azione primaria (e voluta) del farmaco.

Come detto, l’obiettivo della farmacovigilanza è quello di tutelare la salute pubblica. In che modo? Identificando, il più rapidamente possibile, nuove reazioni avverse; scoprendo nuove interazioni tra due o più farmaci; individuando nuove indicazioni d’uso, non indicate nell’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC). Tutto questo al fine di poter intraprendere una terapia farmacologica in modo più consapevole e migliorare, quindi, la pratica clinica.

Cenni storici – la nascita della farmacovigilanza:

Si tratta di una disciplina relativamente recente, nata a seguito del disastro noto come il “caso Talidomide[5]”. La Talidomide è un farmaco con proprietà sedativo-ipnotiche commercializzato per la prima volta in Germania nel 1956 per la terapia dell’influenza e, successivamente, in altri Paesi per la terapia dell’insonnia. Veniva, inoltre, ampiamente utilizzato per il trattamento delle nausee gravidiche mattutine, grazie anche ad una pubblicità che ne sottolineava la sicurezza e le proprietà benefiche. Fin dall’inizio degli anni ’60, si è osservato, tuttavia, un incremento del numero dei neonati affetti da gravi alterazioni congenite dello sviluppo degli arti (focomelia; amelìa). I successivi approfondimenti hanno confermato la correlazione tra la grave reazione avversa e l’assunzione materna di Talidomide, portando, infine, al ritiro del prodotto dal commercio nel 1961.

A seguito di questa vicenda, si è sviluppata la consapevolezza dell’importanza di poter disporre di un sistema che monitori costantemente i farmaci, durante la sperimentazione e la pratica clinica.

Attualmente, la Talidomide è utilizzata come trattamento di prima linea del mieloma multiplo, nei pazienti con età superiore ai 65 anni.

Per raggiungere gli obiettivi che la farmacovigilanza si pone, è importante la segnalazione tempestiva di una reazione avversa in modo da poter generare un segnale di allarme quando viene evidenziato un rischio non noto in precedenza, oppure aumentare la gravità di un rischio già noto.

LA SEGNALAZIONE SPONTANEA[6] – pro e contro

Il successo o il fallimento di qualsiasi attività di farmacovigilanza dipende proprio dalle segnalazioni delle sospette reazioni avverse. Tra i metodi di sorveglianza più frequentemente utilizzati troviamo la segnalazione spontanea, ovvero una comunicazione non sollecitata fatta dagli operatori sanitari o dai consumatori, che descrive uno o più eventi avversi riportati da un paziente a seguito dell’assunzione di uno o più farmaci.

Questo metodo consente di superare alcuni limiti della sperimentazione clinica, che precede la commercializzazione dei prodotti: innanzitutto, l’osservazione si riferisce a farmaci in uso nell’intera popolazione e non su classi selezionate; inoltre, la durata dell’osservazione non soffre il limite imposto dai tempi ristretti degli studi clinici. Nonostante questo, però, il sistema presenta dei problemi. Spesso, infatti, la raccolta dei dati non è esaustiva: la sua efficacia dipende molto anche dalla motivazione del personale sanitario a segnalare o meno. Sappiamo infatti che soltanto una parte degli eventi avversi, occorsi in un dato periodo, viene riferita.

IL FENOMENO DELLA SOTTOSEGNALAZIONE

La mancata segnalazione, o ‘under-reporting[7]’, rappresenta il limite maggiore dei sistemi di segnalazione spontanea. Le cause alla base di questo fenomeno sono molteplici e possono essere ricondotte al carattere intrinseco di volontarietà di tali sistemi. I sanitari possono effettuare, in modo più o meno consapevole, una selezione dei tipi di effetti da segnalare: molti potrebbero essere portati a trascurare alcune reazioni, perché già ben note o, al contrario, insospettabili. Oppure possono essere mossi dalla tendenza a procrastinare la segnalazione o rinunciare persino a segnalare a causa dalla mancanza di tempo. In questo modo, comunque, la segnalazione spontanea non permette di stimare con esattezza l’incidenza delle reazioni avverse e tende a sottostimare il rischio associato al trattamento farmacologico.

Sebbene sia importante segnalare le sospette reazioni avverse correlate all’uso di qualsiasi farmaco, è particolarmente importante segnalare nel caso di farmaci introdotti da poco sul mercato. In questo caso, infatti, bisognerebbe riportare qualsiasi evento indesiderato, anche quello che sembri il più banale. Nonostante le difficoltà citate, comunque, il sistema della segnalazione volontaria si dimostra una fonte di informazioni estremamente utile; garantendo il monitoraggio delle reazioni avverse nelle singole nazioni e nel mondo, costruendo così un quadro riferito alla popolazione generale.

  1. The importance of pharmacovigilance. Safety monitoring of medicinal products. Geneva: World Health Organization; 2002.
  2. Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356:1255-9.
  3. https://www.aifa.gov.it/normativa-di-riferimento-farmacovigilanza
  4. F.Rossi- V-Cuomo- C.Ricciardi Farmacologia
  5. https://www.aifa.gov.it/-/aifa-indice-un-concorso-di-idee-sul-caso-talidomide-e-sul-valore-della-farmacovigilanza
  6. Fletcher A.P. Spontaneous adverse drug reaction reporting versus event monitoring: a comparison. JR. Soc. Med, 1991; 84:341-344
  7. lvarez-Requejo A, Carvajal A, Begaud B, Moride Y, Vega T, Martin Arias LH. Under-reporting of adverse drug reactions: estimate based on a spontaneous reporting scheme and a sentinel system. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54:483–488. [PubMed] [Google Scholar]